ANKIETA 1. Dane osoboweImięNazwiskoAdres e-mail *Numer telefonuData urodzenia2. Stan zdrowia ogólnegoProsimy odpowiedzieć na poniższe pytania, zaznaczając "Tak" lub "Nie". W razie potrzeby prosimy o rozwinięcie odpowiedzi.Czy kiedykolwiek byłeś/aś pod opieką psychiatry?TAKNIEJeśli tak, podaj szczegóły:Czy jesteś zdiagnozowany/a z którąś z poniższych chorób?Schizofrenia:TAKNIEZaburzenia dwubiegunowe:TAKNIEDepresja:TAKNIEPTSD (zespół stresu pourazowego):TAKNIEInne zaburzenia psychiczneTAKNIEJeśli tak, podaj szczegóły:Jeśli tak, podaj nazwę i dawkę:Czy aktualnie przyjmujesz leki psychotropowe?TAKNIEJeśli tak, podaj nazwę i dawkę:0 / 180Czy cierpisz na przewlekłe schorzenia fizyczne (np. cukrzyca, nadciśnienie)?TAKNIECzy kiedykolwiek miałeś/aś ataki epilepsji lub inne zaburzenia neurologiczne?TAKNIEJeśli tak, podaj szczegóły:0 / 180Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłeś/aś poważne zabiegi chirurgiczne lub hospitalizację?TAKNIECzy aktualnie znajdujesz się pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych?TAKNIE3. Przeciwwskazania do hipnozyCzy masz trudności z utrzymaniem koncentracji przez dłuższy czas?TAKNIECzy masz obawy lub lęk przed hipnozą?TAKNIE4. Cel sesji hipnozy Dlaczego zdecydowałeś/aś się na hipnozę? (np. redukcja stresu, rzucenie nałogu, poprawa snu): Czy miałeś/aś wcześniej doświadczenia z hipnozą?TAKNIEZgoda *Oświadczam, że wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą. Rozumiem, że hipnoza nie jest substytutem leczenia medycznego lub psychologicznego i wszelkie zmiany w leczeniu powinny być konsultowane z lekarzem.Zgoda *Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie w formularzu danych dotyczących mojego zdrowia w celu przygotowania i przeprowadzenia sesji hipnozy oraz oceny bezpieczeństwa jej przeprowadzenia. Potwierdzam, że zapoznałam/em się z polityką prywatności Wyślij wiadomość
